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Justiça condena instituição por negativa de cobertura de cirurgia

A fixação da indenização por danos morais e materiais foi de R$ 122 mil

A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJ-MG) manteve integralmente a decisão da Comarca de Uberlândia (MG).

Assim, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) terá que indenizar uma funcionária por ter se negado a cobrir cirurgia cardíaca de emergência. A indenização, por danos morais e materiais, foi fixada em R$122 mil.

Cobertura

A bancária declarou que sofre de “cardiopatia dilatada”, uma doença que acomete o coração e impede o bombeamento adequado de sangue para o corpo. Diante da apresentação de complicações, os médicos prescreveram uma cirurgia de urgência para a implantação de uma espécie de marcapasso. 

Todavia, a Cassi se negou a arcar com os custos do procedimento sob a justificativa de que o serviço solicitado não possui cobertura pelo plano.

Ação Judicial

Diante da negativa administrativa, a bancária ingressou com uma ação judicial para alcançar seus direitos. Assim, em primeira primeiro grau, a Cassi foi condenada a pagar R$107 mil de indenização por danos materiais, além de R$15 mil pelos danos morais. 

Recurso

Por sua vez, a administradora do plano de saúde, em sua defesa, apresentou recurso. Assim, argumentou que: “sua participação na prestação da assistência médica é apenas um complemento ao Sistema Único de Saúde (SUS)”. Logo, esse fato a afasta de qualquer obrigação de custear procedimentos dos pacientes. Ademais, declarou que o contrato firmado com a funcionária não previa a cobertura do procedimento solicitado.

Obrigatoriedade

O juiz de direito convocado Fabiano Rubinger de Queiroz, relator do recurso, destacou que a lei prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência. De acordo com a previsão do artigo 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/1998, com Redação dada pela Lei nº 11.935/2009. Portanto, a negativa da instituição, diante da necessidade urgente da paciente, infringe a norma.

“Ao contratar um plano de saúde, o mínimo que se espera do fornecedor deste tipo de serviço é uma assistência plena e livre de burocracia, principalmente quando é a preservação da vida que está em jogo”, declarou.

Por isso, o magistrado considerou que houve falha na prestação do serviço, sendo justa a indenização. Assim, as quantias fixadas em primeira instância foram mantidas.

Votaram de acordo com o relator os desembargadores Álvares Cabral da Silva e Claret de Moraes.

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