Inicialmente, ressaltamos a importância em exigir da operadora o laudo atuarial no qual constam os números que embasam a taxa de sinistralidade, bem como a justificativa dos mesmos.
No presente artigo, discorreremos sobre a operadora de planos de saúde coletivos e as respectivas condições e coberturas da apólice coletiva.
Outrossim, como funciona o aumento de preço anual nas mensalidades de plano de saúde no caso de funcionários inativos e aposentados constantes da apólice coletiva.
Reajuste dos Preços nos Planos Coletivos
Ao contrário dos planos individuais, nos quais o reajuste de preços é definido pela ANS, nos planos coletivos, o que vale é o percentual de reajuste constante do contrato.
Destarte, nos planos coletivos deve a ANS apenas ser comunicada do aumento pela operadora no prazo de 30 dias.
Com efeito, há apenas uma regulamentação a respeito na Resolução nº. 309/2012 da ANS
Este dispositivo prevê que todos os contratos com menos de 30 vidas da mesma operadora, devem ser considerados com um só grupo.
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QUERO ENTRAR AGORA →Isto para realização de reajuste igual para todos eles, o que é facultativo para os contratos com mais de 30 vidas.
Via de regra, estes últimos são tratados de forma específica pela Operadora.
Nestes, é vedada a realização de ajustes diferenciados no mesmo plano, como por exemplo, ajuste com diferentes percentuais para diferentes faixas etárias.
Além disso, a operadora deve divulgar em seu site, até o ultimo mês de cada ano, o percentual previsto para os reajustes das apólices coletivas que serão feitos no próximo ano.
O reajuste das parcelas é sempre anual, no aniversário do contrato, salvo no caso de mudança de faixa etária, que ocorrerá após o aniversário do usuário.
Na prática, o aumento é composto:
- Pela variação da inflação médica, também conhecido como reajuste financeiro; pelo aumento no preço dos prestadores de serviço;
- Pela variação da sinistralidade que representa a quantidade de atendimentos realizados;
- Por faixa etária;
Diante do exposto, verifica-se que o reajuste de preço visa a manter o equilíbrio contratual.
Isto porque as operadores de plano de saúde devem garantir os atendimentos e ainda lucrarem para continuar no mercado.
Nos casos de variação da inflação ou mudança de faixa etária, os reajustes são facilmente compreendidos e se baseiam em dados objetivos e apuráveis de maneira mais fácil.
Taxa de Sinistralidade
A taxa de sinistralidade pode ser conceituada como uma porcentagem que expressa relação entre as despesas com atendimentos no período do contrato.
Isto deve ser considerado em relação ao que a Operadora arrecadou com o pagamento das mensalidades daquela apólice.
Vale dizer, quanto maior a quantidade de atendimentos médicos realizados às suas custas, maior vai ser a taxa de sinistralidade.
Outrossim, é previsto no contrato o percentual máximo de sinistralidade, que geralmente é fixado em 70% (setenta por cento) do valor da receita com o plano coletivo.
Isso permite que o valor da mensalidade seja reajustado em percentual ilimitado, não havendo limite de preço para que taxa de sinistralidade fique abaixo dos 70%.
Via de regra, os valores de reajustes são acima da inflação, e a justificativa das operadoras se baseia na famigerada taxa de sinistralidade.
Todavia, são poucas as operadoras que conseguem explicar claramente para os consumidores de onde vieram os números para justificar a taxa de sinistralidade elevada.
