Inicialmente, ressaltamos a importância em exigir da operadora o laudo atuarial no qual constam os números que embasam a taxa de sinistralidade, bem como a justificativa dos mesmos.
No presente artigo, discorreremos sobre a operadora de planos de saúde coletivos e as respectivas condições e coberturas da apólice coletiva.
Outrossim, como funciona o aumento de preço anual nas mensalidades de plano de saúde no caso de funcionários inativos e aposentados constantes da apólice coletiva.
Reajuste dos Preços nos Planos Coletivos
Ao contrário dos planos individuais, nos quais o reajuste de preços é definido pela ANS, nos planos coletivos, o que vale é o percentual de reajuste constante do contrato.
Destarte, nos planos coletivos deve a ANS apenas ser comunicada do aumento pela operadora no prazo de 30 dias.
Com efeito, há apenas uma regulamentação a respeito na Resolução nº. 309/2012 da ANS
Este dispositivo prevê que todos os contratos com menos de 30 vidas da mesma operadora, devem ser considerados com um só grupo.
Isto para realização de reajuste igual para todos eles, o que é facultativo para os contratos com mais de 30 vidas.
Via de regra, estes últimos são tratados de forma específica pela Operadora.
Nestes, é vedada a realização de ajustes diferenciados no mesmo plano, como por exemplo, ajuste com diferentes percentuais para diferentes faixas etárias.
Além disso, a operadora deve divulgar em seu site, até o ultimo mês de cada ano, o percentual previsto para os reajustes das apólices coletivas que serão feitos no próximo ano.
O reajuste das parcelas é sempre anual, no aniversário do contrato, salvo no caso de mudança de faixa etária, que ocorrerá após o aniversário do usuário.
Na prática, o aumento é composto:
- Pela variação da inflação médica, também conhecido como reajuste financeiro; pelo aumento no preço dos prestadores de serviço;
- Pela variação da sinistralidade que representa a quantidade de atendimentos realizados;
- Por faixa etária;
Diante do exposto, verifica-se que o reajuste de preço visa a manter o equilíbrio contratual.
Isto porque as operadores de plano de saúde devem garantir os atendimentos e ainda lucrarem para continuar no mercado.
Nos casos de variação da inflação ou mudança de faixa etária, os reajustes são facilmente compreendidos e se baseiam em dados objetivos e apuráveis de maneira mais fácil.
Taxa de Sinistralidade
A taxa de sinistralidade pode ser conceituada como uma porcentagem que expressa relação entre as despesas com atendimentos no período do contrato.
Isto deve ser considerado em relação ao que a Operadora arrecadou com o pagamento das mensalidades daquela apólice.
Vale dizer, quanto maior a quantidade de atendimentos médicos realizados às suas custas, maior vai ser a taxa de sinistralidade.
Outrossim, é previsto no contrato o percentual máximo de sinistralidade, que geralmente é fixado em 70% (setenta por cento) do valor da receita com o plano coletivo.
Isso permite que o valor da mensalidade seja reajustado em percentual ilimitado, não havendo limite de preço para que taxa de sinistralidade fique abaixo dos 70%.
Via de regra, os valores de reajustes são acima da inflação, e a justificativa das operadoras se baseia na famigerada taxa de sinistralidade.
Todavia, são poucas as operadoras que conseguem explicar claramente para os consumidores de onde vieram os números para justificar a taxa de sinistralidade elevada.
