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Plano de saúde é obrigado ao reembolso de despesas médico-hospitalares apenas em situações específicas

A 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça proferiu decisão nos autos do recurso EAREsp 1459849 estabelecendo que o reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório apenas em casos específicos.

Com efeito, somente situações que demandarem atendimento médico não credenciado ou, até mesmo, urgência na realização de um procedimento particular, poderão ser restituídas.

Procedimento de urgência

No caso, um consumidor opôs embargos de divergência contra decisão da 4ª Seção do STJ, que rejeitou sua pretensão indenizatória contra plano de saúde após negativa da cobertura de um procedimento cirúrgico realizado em um hospital não credenciado.

O juízo de origem negou provimento à ação de indenização, por entender que não restou demonstrada situação de emergência e, tampouco, a indisponibilidade da cirurgia na rede credenciada.

Em segundo grau, o Tribunal Estadual reformou a sentença para condenar o plano de saúde a restituir ao consumidor uma parte do valor que teria sido pago caso o procedimento cirúrgico fosse realizado na rede credenciada.

A decisão foi retificada pelo STJ e, em sede de embargos de divergência, o beneficiário do plano de saúde sustentou que o acórdão contrariou entendimento jurisprudencial da própria Corte.

Rede credenciada

Para o ministro Marco Aurélio Bellizze, relator do caso, as provas juntadas no processo comprovam que a cirurgia realizada não era urgente e que, ademais, o tratamento disponibilizado pela rede credenciada era satisfatório ao atendimento buscado pelo consumidor.

Segundo alegações do relator, nos contratos de plano saúde há diversos profissionais, estabelecimentos e instituições de saúde credenciados à disposição do beneficiário.

Assim, apenas em situações que comprovadamente necessitarem de atendimento não coberto, poderá ser analisada a possibilidade de reembolso dos valores.

No entanto, no caso em análise, o magistrado constatou que a cirurgia realizada pelo consumidor não se enquadra nos casos de emergência e, diante disso, negou sua pretensão de reembolso das despesas médico-hospitalares, ao argumento de ausência de previsão contratual.

Fonte: STJ

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