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Plano de saúde da Caixa deve autorizar cirurgia não prevista no rol da ANS

Em razão da idade, a paciente não pode submeter-se a cirurgia cardíaca convencional para substituição da válvula aórtica

A 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3) determinou em sede de tutela provisória de urgência, que o plano “Saúde Caixa” libere a uma beneficiária o implante por catéter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), procedimento médico que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  

Entenda o caso

De acordo com as informações do processo, a mulher possui 78 anos de idade e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional, em razão do seu estado de saúde. Dessa forma, a equipe médica responsável concluiu pela necessidade da realização do TAVI. 

Na primeira instância, a 24ª Vara Cível de São Paulo havia negado o pedido da segurada. No entanto, diante da negativa, a beneficiária recorreu ao TRF-3, requerendo a autorização judicial para a realização do procedimento cirúrgico.  

Dever de cobertura do plano

O desembargador federal Hélio Nogueira,  relator do recurso da idosa, ao analisar o caso, deferiu o pedido. Na avaliação do magistrado, o fato do tratamento médico não constar no rol de procedimentos da ANS não pode constituir fundamento hábil a afastar o dever de cobertura do plano de saúde.  

Neste sentido, o magistrado afirmou: “O referido rol de procedimentos não apresenta caráter exaustivo, devendo ser interpretado como parâmetro técnico referencial, cujas diretrizes devem ser avaliadas em face das circunstâncias específicas do caso concreto”. 

Intervenção cirúrgica

O relator ponderou que o médico responsável pela paciente, com fundamento na análise do exame das circunstâncias do caso, as condições de saúde e a evolução do quadro clínico apresentado, concluiu ser imprescindível o procedimento de intervenção cirúrgica específico, não havendo alternativa viável à completa recuperação da autora da ação. 

Conduta abusiva

Diante disso, o relator concluiu: “A opção da técnica a ser utilizada no procedimento cabe, exclusivamente, ao médico especialista, sendo considerada conduta abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento ou tratamento considerado essencial à preservação da saúde e da vida do paciente”. 

(Agravo de Instrumento 5012191-69.2020.4.03.0000) 

Fonte: TRF-3 

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