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Atendimento emergencial pelo SUS à usuário com plano de saúde gera dever de reembolso pela operadora

A operadora do plano de saúde contestou o ressarcimento sob a justificativa de que estaria fora da carência  

A 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3) proveu o recurso da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e determinou a uma operadora de plano de saúde o reembolso de valores referentes ao atendimento e internação de um usuário do plano em Hospital do Sistema Único de Saúde (SUS). 

Entenda o caso 

Um paciente com crise de asma, por estar dentro da carência (10 meses) para atendimento pelo plano, conforme o contrato, recorreu a um hospital público. Assim, permaneceu por dois dias internado para tratamento. Diante disso, a ANS buscou então o ressarcimento dos custos.

Na primeira instância 

A ANS ingressou com ação de cobrança contra a operadora do plano de saúde.

Por sua vez, a operadora contestou a cobrança na Justiça Federal que, em primeiro grau, entendeu ser inexigível o crédito. 

Inconformada com a decisão do juízo de primeira instância, a ANS recorreu.

No Tribunal 

No TRF-3, o desembargador federal Marcelo Saraiva, afirmou ser legal a cobrança: “O ressarcimento permite que o SUS receba de volta os valores despendidos com internações de pessoas que deveriam ter sido atendidas na rede hospitalar privada em virtude de previsão contratual, mas que acabaram sendo atendidas pela rede pública de saúde”. 

Urgência ou emergência

Segundo o desembargador, a Lei 9.656/98 prevê que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para atendimento é de 24 horas. Portanto, caberia ao plano de saúde o ônus de comprovar que o motivo da internação não era caso de urgência ou emergência. 

Enriquecimento sem causa

O magistrado ressaltou que a garantia de acesso universal à saúde pública não obsta o contratante de plano privado de ser atendido pelo SUS. Entretanto, “isso não significa que a seguradora possa locupletar-se com a cobrança por um serviço que não prestou através de sua rede particular credenciada. Assim, em detrimento do Estado, como se pretende”. 

Reparação pelo atendimento prestado

O relator explicou que o ressarcimento pelas operadoras de planos de assistência médica não descaracteriza a saúde como “direito de todos e dever do Estado”. Isto porque, a cobrança não é realizada diretamente à pessoa atendida pelos serviços do SUS e sim da operadora do plano de saúde privado. 

“Desse modo, o que busca o Estado é a reparação pelo atendimento prestado, evitando-se o enriquecimento sem causa do privado à custa da prestação pública do serviço à saúde”, concluiu o desembargador.  

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