Plano de saúde e beneficiária deverão ressarcir a União pelo tratamento fornecido pelo SUS
O Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF-4) manteve sentença que determinou que a Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul (Cabergs) efetue o ressarcimento de R$ 140.555,16 à União. O ente público forneceu, através do Sistema Único de Saúde (SUS), o medicamento Sandostatin Lar à uma conveniada do plano de saúde para tratamento de câncer metastático no fígado.
Responsabilidade
Assim, em julgamento por sessão telepresencial ocorrida na última quarta-feira (22/07), a 4ª Turma da Corte decidiu, por unanimidade, reafirmar a responsabilidade da entidade. Portanto, terá reembolsar os custos da quimioterapia à qual a União havia sido obrigada judicialmente a arcar.
O desembargador federal Cândido Alfredo da Silva Leal Junior, relator do caso no TRF-4, preservou integralmente o entendimento da 2ª Vara Federal de Pelotas (RS). Assim, de acordo com os termos do contrato firmado pela paciente com o convênio, a quimioterapia seria de cobertura obrigatória pelo referido plano de saúde.
Igualmente, manteve a determinação de que a conveniada também deverá arcar com 10% do valor a ser ressarcido. Ademais, o magistrado afastou a alegação recursal da Cabergs de inconstitucionalidade da restituição dos gastos pelo SUS com tratamento de beneficiária de convênio privado.
Ressarcimento pela operadora
Segundo Leal Junior, “a responsabilidade de ressarcimento está suficientemente prevista no artigo 32 da Lei 9.656/98; cujo teor não está limitado pelo disposto no artigo 199, § 2.º, da Constituição da República. Dessa forma, considerando a Lei 9.656/98, que prevê o dever das operadoras de planos de saúde de ressarcir os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos prestados pelo SUS a beneficiários dos referidos planos, está devidamente caracterizada a procedência do pleito”.
Tratamento ressarcido
A União buscou a Justiça Federal da 4ª Região requerendo o reembolso dos custos após ser condenada a arcar com o tratamento quimioterápico da paciente. A conveniada da Cabergs havia ajuizado a ação requerendo o fornecimento do remédio Sandostatin Lar, de 30 mg, em fevereiro de 2011. Seu pedido foi concedido pela 1ª Vara Federal de Pelotas e garantido pela 3ª Turma do Tribunal.
Por isso, com o julgamento, a paciente recebeu as doses do medicamento em agosto/2011 e outubro/2012; que teriam custado ao SUS, respectivamente, R$ 73.064,52 e R$ 60.746,15.
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