Plano de saúde: quais cobranças são ilegais?

A preocupação com a nossa saúde e da família é uma constante em nossa vida. Com a crise sanitária causada pela pandemia da Covid-19, muitos fizeram uso de seu plano de saúde, ou decidiram aderir algum. Mas muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre quais as obrigações dos planos de saúde, ou sobre quais cobranças podem ser feitas aos usuários.

No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor. Essa consulta pode ser feita no site da ANS.

Para não ter surpresas desagradáveis e fazer valer seus direitos, é importante saber o que as operadoras de saúde cobrem com respeito à Covid-19. Também, vamos esclarecer algumas cobranças que aparecem nas duplicatas dos usuários e geram dúvidas.

O plano de saúde cobre teste para diagnóstico da Covid-19?

Sim. O teste RT-PCR é um exame de cobertura obrigatória nos planos de saúde, mediante pedido médico, independentemente do tipo de plano ser ambulatorial, hospitalar ou referência.

Porém, os chamados “testes rápidos”, comumente vendidos em farmácias, não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Por essa razão, também não é possível solicitar o reembolso da operadora.

Além do teste de diagnóstico, o plano deve cobrir outros exames relacionados ao tratamento da Covid-19.

O plano de saúde cobre internação pela Covid-19?

Depende do que foi contratado. Apenas quem tem o plano hospitalar pode ser internado com as despesas cobertas pelo plano de saúde. As operadoras também não são obrigadas a oferecer atendimento domiciliar, a menos que tenha sido negociado com a empresa.

Existe carência para utilizar o plano em caso de covid-19?

Sim. Apesar de a Covid-19 ser uma condição urgente, os planos podem manter a carência, já que não há distinção sobre o tipo de doença.

A definição de carência é dada pela ANS, que diz o seguinte:

“Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”.

Qual é o prazo da carência?

A duração do prazo de carência depende do tipo de serviço solicitado pelo beneficiário e a data de contratação do plano. Quanto à data de contração do plano de saúde, funciona assim:

• Planos antigos (contratados antes de janeiro de 1999) possuem regras próprias, contidas no próprio contrato;
• Planos novos (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à legislação) seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde.

Para os usuários de planos novos, as normas estão estabelecidas no art. 12 da Lei dos Planos de Saúde.

De acordo com a legislação, a carência máxima é de:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
• 180 dias para demais procedimentos.

É possível adiantar a carência do plano de saúde?

Existe a possibilidade de pagar a carência do plano de saúde e ser atendido antes do prazo previsto pelas cláusulas contratuais. Para isso, o beneficiário recebe uma cobrança de um valor adicional chamado agravo.

Cobrança de multa no cancelamento

Quando solicitado pelo beneficiário, o cancelamento do contrato deve ser imediato, sem burocracias e delongas. A justiça tem confirmado que nenhum plano de saúde pode cobrar multa pelo cancelamento da apólice, tampouco aviso prévio de 60 dias.

E isso vale, inclusive, para casos de usuários que desejam cancelar o contrato, mas estão em dívida com o plano de saúde, também se o plano for empresarial.

“Nenhum plano de saúde pode cobrar multa pelo cancelamento antecipado da apólice. Essa multa cobrada pela operadora é absolutamente ilegal”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, para a Revista Apólice.

Portabilidade de carências

Para quem vai cancelar um plano de saúde com o objetivo de contratar outro, não será necessário cumprir a carência toda novamente. Esse direito é garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 02/01/1999, independentemente do tipo de contratação do plano.

Antes de tudo, consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar o seu plano de origem e verificar quais são os planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências.

Reajustes no valor do plano de saúde

No ano de 2020, em decorrência da pandemia da Covid-19, os reajustes anuais do plano de saúde foram suspensos. Porém, agora em janeiro estes valores foram cobrados de maneira retroativa, junto com o aumento de 2021.

O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação. Esse reajuste acontece por um fator chamado variação de custos. No site da ANS, é possível consultar se a operadora do plano está autorizada a realizar os reajustes.

Reajustes pelas faixas etárias

Segundo a ANS, para adesões realizadas a partir de 1º de janeiro de 2004, são dez faixas etárias diferentes que estão previstas para os planos de saúde. Em cada contrato, contém as porcentagens de reajuste por idade.

A agência determina que o valor definido para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser maior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos). A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não pode ultrapassar à acumulada entre a 1ª e a 7ª. Confira as idades cobertas por cada faixa:

1ª – 0 a 17 anos

2ª – 18 a 29 anos

3ª – 30 a 39 anos

4ª – 40 a 49 anos

5ª – 50 a 59 anos

6ª – 60 a 69 anos

7ª – 70 anos ou mais

 Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos.

O plano de saúde pode negar a adesão de um paciente?

O artigo 14 da Lei. 9.656/98 estabelece que:

“Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.

Logo, nenhuma operadora de plano de saúde pode se negar a contratar consumidores pelo fato de serem idosos ou enfermos. Em caso de fraude, aonde o usuário omite ou dá informações falsas, este direito não prevalece.