Justiça determina terapia de criança autista pelo plano de saúde conforme prescrição médica
A 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), em matéria sob a relatoria do desembargador André Carvalho, confirmou antecipação de tutela que assegurou o tratamento de criança autista pelo plano de saúde nos limites da prescrição médica, na Grande Florianópolis (SC). Além disso, a decisão determina multa diária no valor de R$ 500, no limite de R$ 30 mil, em caso de descumprimento da sentença.
Cláusula abusiva
No entendimento do órgão colegiado, a alegação quanto à ausência de cobertura contratual para a quantidade dos tratamentos requeridos é considerada cláusula abusiva. Isso porque não é possível admitir cláusulas que tratam de exclusão dos procedimentos capazes de surtir um melhor efeito em relação ao tratamento da doença que tenha cobertura fornecida pela operadora de saúde.
Transtorno do Espectro Autista
Após descobrirem que o filho é portador de Transtorno do Espectro Autista, os pais procuraram um profissional da área da saúde. Na prescrição do tratamento, o médico prescreveu terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Denver (três horas semanais), fonoaudiologia com formação em Denver (cinco horas semanais), psicologia com terapia comportamental pelo método Denver (duas horas semanais), fisioterapia intensiva (cinco horas semanais) e assistente terapêutica supervisionada pelo método Denver (15 horas semanais).
Todavia, a solicitação foi negada pelo plano de saúde, e diante da recusa, os pais da criança ingressaram com ação, com pedido liminar, no Judiciário e obtiveram o pleito atendido pelo juízo de primeira instância.
Agravo de instrumento
No entanto, inconformada com a liminar concedida, a operadora de saúde recorreu ao TJSC. ANo agravo, o plano de saúde declarou que efetivamente cobre essas terapias, porém, sustentou que o contrato é bastante claro em impor um limite ao número de sessões que estão garantidas por ano para não gerar um desequilíbrio financeiro. Da mesma forma, requereu a exclusão ou redução da multa diária.
Laudo médico
De acordo com o laudo médico apresentado nos autos, todas as terapias solicitadas, com exceção de fisioterapia, devem ser fidelizadas ao modelo Denver, em razão dos bons resultados e ganhos obtidos nestes primeiros meses de tratamento.
Assim, o relator, ao proferir o seu voto, registrou: nota-se que a indicação do tratamento multidisciplinar não foi eventual e nem partiu de escolha aleatória da parte autora, tendo sido prescrito por médica e profissionais de saúde idôneos, que estão submetidos às normas técnicas e éticas de sua categoria profissional e sabem qual tratamento que melhor atende às necessidades de seu paciente, tendo em vista que acompanham sua patologia há mais tempo, anotou o relator em seu voto. Diante disso, os desembargadores do órgão colegiado, por unanimidade, mantiveram a decisão liminar concedida.
A sessão foi presidida pela desembargadora Denise Volpato e dela também participou o desembargador Stanley da Silva Braga. O mérito da ação originária ainda será objeto de decisão que tramita na primeira instância.
(Agravo de Instrumento nº 5015480-89.2020.8.24.0000)
Fonte: TJSC
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