Justiça condena plano de saúde que negou autorização para internar bebê

Uma sentença proferida pela 2ª Vara de Paço do Lumiar/MA, termo judiciário da Comarca da Ilha, condenou o plano de saúde Amil Assistência Médica Internacional ao pagamento de indenização por dano moral a uma beneficiária.

Motivo

O plano de saúde negou autorização para internar, em caráter de urgência, um bebê de apenas três meses de vida.

Na ação, a autora alega ser beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão da requerida, na condição de dependente de sua representante, desde 15 de fevereiro de 2017.

Relata, ainda, que em 16 de setembro de 2018, quando ainda contava com três meses e quinze dias de vida, a bebê precisou ser socorrida no hospital credenciado, apresentando quadro de febre, tosse seca, congestão nasal, cansaço e fezes diarreicas, vindo a ser diagnosticada com pneumonia, desconforto respiratório e diarréia aguda.

Posteriormente, conforme seus relatos, a autora solicitou a autorização para internação, em caráter de urgência, o que foi negado pelo plano demandado, sob o argumento de que ainda estava em período de carência – estendida até 5 de março de 2019.

Sustenta que, em razão da urgência do caso, os pais da criança precisaram custear o tratamento necessário à sua recuperação.

Diante disso, acionaram a Justiça pugnando a condenação do plano ao pagamento de indenização por dano moral e material.

Negativa de cobertura

Em contestação, a Amil negou a existência de responsabilidade pela negativa de cobertura, uma vez não superado o período de carência. Houve audiência de conciliação, mas as partes não chegaram a um acordo.

“Adentrando o mérito, verifica-se que a Amil não refutou, especificamente, as alegações autorais, limitando-se à argumentação de que foi devida a negativa de cobertura, em razão do período de carência. Assim, faz jus a autora à inversão do ônus da prova, uma vez verossímeis as suas alegações iniciais, além de constatada sua hipossuficiência técnica e econômica (…) Partindo desse pressuposto, verifica-se que a requerente comprovou ser beneficiária do plano de saúde da AMIL e, conforme documento juntado ao processo atesta que ela deu entrada em hospital particular de São Luís, na data de 16 de setembro de 2018, ainda lactante, com três meses e quinze dias de vida, apresentado histórico de febre, tosse seca, congestão nasal e cansaço, além de fezes diarreicas (…) Já outro documento anexado ao processo comprova que a AMIL negou a internação da paciente, por motivo de carência contratual, pendente até o dia 5 de março de 2019”, analisa a Justiça.

O Judiciário observou que ficou comprovado o fato de que a requerente, diante da negativa do plano demandado, buscou o custeio, por si só, do procedimento relativo à sua internação, diante da urgência do seu estado de saúde.

“A matéria é tratada pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 13/1998, que dispõe em seu artigo terceiro: ‘Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções’ (…) Nessa perspectiva, a jurisprudência pátria vem relativizando os períodos de carência, com o fito de preservar a função social dos contratos de plano de saúde, conforme julgado em diversos casos semelhantes”, ressalta a sentença.

Relação consumerista

A sentença destacou que o Código de Defesa do Consumidor relata, no artigo 4o o princípio da harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica, sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

“Diante desse cenário, é certo que a demandada possui responsabilidade no caso. Muito embora não haja comprovação sobre a quantia efetivamente cobrada e despendida, tal constatação não impede que seja reconhecido o direito da autora de ver seu crédito restituído, motivo por que deixo o valor justo para ser perquirido em liquidação pelo procedimento comum.

Há de se julgar procedente o pedido, no sentido de condenar a Amil Assistência Médica Internacional a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), bem como deverá ressarcir os valores pagos pelo custeio particular da internação da menor em hospital particular de São Luís (…) Deverá, ainda, pagar a título de danos materiais, o valor de R$ 80,00 (oitenta reais), pelo custeio do exame de raio-X”, conclui.

Fonte: TJMP