SUS deverá ser ressarcido pelo atendimento de beneficiários de plano de saúde fora da área de cobertura
Conforme entendimento do TRF-3, a lei prevê obrigatoriedade nos atendimentos de urgência, emergência e planejamento familiar
A 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3) confirmou sentença que estabeleceu que a Fundação Leonor de Barros Camargo deve ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) que atendeu aos beneficiários de seu plano de saúde, mesmo fora da área de cobertura geográfica, da rede credenciada ou em períodos de carência.
A Fundação recorreu ao TRF-3, após sentença negativa na oposição de embargos à execução fiscal contra cobrança da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ressarcimento
A desembargadora federal Marli Ferreira, relatora do acórdão, confirmou a constitucionalidade da previsão de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde quando da prestação de serviços a seus beneficiários e respectivos dependentes.
A alegação do plano de saúde de que o atendimento foi realizado em rede não credenciada, não foi considerada pela desembargadora-relatora que ressaltou ser o atendimento é inerente à prestação de serviço de saúde.
Quanto à realização de atendimentos fora da área de cobertura contratual, isso é, da abrangência geográfica do plano, a desembargadora determinou ser irrelevante o argumento. “Além da Lei nº 9.656/1998 não estabelecer essa condição, há obrigação no atendimento emergencial, de urgência e de planejamento familiar”, afirmou a magistrada.
Carência
No tocante a carência do plano, a relatora esclareceu que, ainda que haja previsão, em plano de saúde, para início da utilização dos serviços em situações de emergência, a cláusula contratual será considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas, contado da data da contratação.
Portanto, de acordo com Marli Ferreira, a carência não poderá ser imposta nos planos coletivos empresariais com número de participantes igual ou superior a 30 beneficiários, consoante a disposição do artigo 6º da Resolução Normativa ANS nº 195/2009.
Índice de Valoração do Ressarcimento
O plano de saúde da Fundação havia contestado a utilização do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), sob a alegação de exagero na execução. A desembargadora, entretanto, esclareceu que o TRF-3 valida a utilização do IVR para avaliação da quantia devida pelas operadoras de saúde privada e mencionou jurisprudência sobre o assunto.
“Em relação à utilização do IVR, denota-se que a sua construção foi implementada com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que traz informações sobre os gastos públicos em saúde, divididos nas três esferas de governo”.
Veja mais informações e notícias sobre o mundo jurídico AQUI