Plano de saúde: o que deve cobrir?

Os recentes escândalos nacionais envolvendo a Prevent Sênior levantaram questões na mente as pessoas relacionadas aos planos de saúde. Os usuários ficaram mais atentos aos seus direitos e, principalmente, quais são as obrigações e limites impostos às instituições de saúde privadas.

As primeiras operadoras de planos de saúde surgiram em 1960. Como não havia regulamentação para o segmento, aconteciam muitos conflitos entre os beneficiários e prestadores de serviços. Por conta disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada, junto com a lei de plano de saúde.

Por isso, ao escolher um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor. Sua missão é regular as operadoras quanto à relação com os prestadores e consumidores para contribuir com o desenvolvimento desse setor de forma justa e transparente.

Qual é a lei que regulamenta os planos de saúde?

É a Lei n. 9.656, de 1998. Antes dela, cada empresa criava seus próprios contratos e definia os direitos e deveres de cada parte. Com a regulamentação, as diretrizes do mercado de saúde suplementar foram uniformizadas, o que melhorou as relações entre convênios, beneficiários e prestadores de serviços.

Quais são as obrigações das operadoras de saúde?

Quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções. O plano de saúde deve garantir:

• Procedimentos sem limite de utilização;
• Todos os procedimentos são ilimitados, inclusive consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros.

Com respeito à carências e reajustes, deve funcionar assim:

Prazos de carência

As operadoras podem estipular o prazo máximo de 24 horas para cobertura de urgência e emergência e 180 dias para os demais casos, com exceção dos partos, que têm limite de 300 dias. No caso de doenças preexistentes, o prazo para realizar procedimentos é de 24 meses, período em que o paciente tem Cobertura Parcial Temporária (CPT) quanto à patologia, conforme será explicado abaixo.

Reembolso dos contratos

O reembolso é restringindo para casos de urgência e emergência, bem como em situações em que há a impossibilidade de uso de serviços próprios, credenciados ou contratados. O pedido deve ser feito em até 30 dias e os preços devem ser equivalentes aos praticados pela tabela da empresa.

Procedimentos descobertos pelos planos de saúde

Vanessa Franklin, advogada especialista em Direito Penal e Processo Penal, explica quais são os procedimentos que o plano de saúde não é obrigado a cobrir:

• Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética;
• Transplantes, à exceção de córnea e rim;
• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica);
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas);
• Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
• Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado no site da Anvisa;
• Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa);
• Inseminação artificial;
• Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto);
• Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades.

Veja os procedimentos adotados em alguns casos específicos:

Doenças ou lesões preexistentes

As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. O que as operadoras podem fazer é oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato.

Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT. Se o beneficiário quiser, ele pode pagar mais para pular o período de CPT.

Aids e Câncer

A cobertura para essas doenças é obrigatória. Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes.

Nesse caso,  vale a regra aplicada pelo CPT, com carência de no máximo 24 meses e, posteriormente, poder usufruir de total cobertura.

Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária

É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, segundo o que foi contratado.

Órteses e próteses

Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que estejam ligados a uma cirurgia reconstrutiva.

Fisioterapia

Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória, e quantas sessões forem necessárias.

Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)

Antes, a exigência para cobertura de plano de saúde em cirurgias refrativas era superior a 7 graus. Esse limite foi recentemente reajustado.

Agora, é obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas (cirurgias corretivas) para maiores de 18 anos e grau de miopia, hipermetropia ou astigmatismo igual ou superior a 5, em um ou nos dois olhos.

Obesidade mórbida

As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico.

Acompanhante

A lei obriga as operadoras de planos de saúde a permitirem acompanhantes para:

• Menores de 18 anos;
• Maiores de 60 anos;
• Deficientes físicos (portadores de necessidades especiais).

O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.

Deficiências diversas

A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.

Transtornos psiquiátricos

A Legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à dependência de uso de álcool e outras substâncias químicas.

Estão garantidas ainda, para manutenção de problemas mentais:

• As coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número;
• Exames laboratoriais diagnósticos;
• 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite);
• Atendimento em emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.