Direito do Consumidor: Negativa de Cobertura de Exames que Detectam a Covid-19 por Planos de Saúde
Em tempos de Covid-19, em que pese determinação expressa da Agência Nacional de Saúde, muitos planos de saúde não vem autorizando que os beneficiários tenham acesso à realização de exames médicos que detectem o coronavírus.
Neste artigo, trataremos sobre este tema e como o consumidor, na qualidade de beneficiário do plano de saúde, deve proceder.
Direito à Saúde
O direito à saúde, elevado à categoria dos direitos fundamentais por estar interligado ao direito à vida e à existência digna, representa um dos fundamentos da República Federativa do Brasil.
Portanto, é considerado pela doutrina e legislação uma obrigação do Estado e uma garantia de todo o cidadão.
Com efeito, o direito à saúde foi inserido na Constituição Federal de 1988 no título destinado à ordem social, que tem como objetivo o bem-estar e a justiça social.
Outrossim, o Art. 6º da Constituição estabelece como direitos sociais fundamentais:
- educação;
- saúde;
- trabalho;
- lazer;
- segurança;
- previdência social;
- proteção à maternidade; e
- infância.
Além disso, no art. 196, a Constituição reconhece a saúde como direito de todos e dever do Estado.
Destarte, garante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Todavia, o direito à saúde não se restringe apenas a poder ser atendido no hospital ou em unidades básicas.
Direito à Saúde nos Planos de Saúde vs Covid-19
O texto constitucional reconhece a amplitude do problema e de sua solução e requer não apenas o oferecimento de uma medicina curativa.
Outrossim, demanda uma medicina preventiva, envolvendo políticas públicas, sociais e econômicas.
Assim, para garantir e preservar a saúde da população, a OMS declarou que o novo covid-19 atingiu patamar de pandemia mundial.
Diante disso, em virtude do alto grau de contaminação do vírus, a OMS determinou algumas diretrizes e medidas de proteção a serem seguidas em escala global.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios, através da Resolução Normativa nº 453/2020, o exame SARS-CoV-2.
Trata-se de dever dos planos de saúde realizá-lo quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de covid-19.
Decerto, suspeito, para a OMS, é o indivíduo que apresente os sintomas atrelados a doença, tais como, febre, tosse seca, dificuldades de respirar e/ou falta de ar.
Outrossim, indivíduos que viajaram recentemente ao exterior, tenha ido em áreas de contaminação local, ou tenha tido contato com pessoas com casos suspeitos ou confirmados.
Adicionalmente, aquele que esteja internado em hospitais com casos confirmados da covid-19, ou apresente quadro relacionado a síndrome respiratória aguda grave (SARG).
Noutro giro, a fim de aumentar a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde a ANS incluiu, através da Resolução Normativa nº 457/2020, mais seis exames que auxiliam no diagnóstico da COVID-19.
Exame SARS-CoV-2 em Planos de Saúde
Dispõe a Resolução Normativa nº 457/2020 que passam a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar, os seguintes testes:
- dímero D (dosagem);
- drocalcitonina (dosagem);
- pesquisa rápida para influenza A e B e PCR, em tempo real, para os vírus influenza A e B; e
- pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório e PCR em tempo real para vírus sincicial respiratório.
Por conseguinte, beneficiário do plano de saúde considerado suspeito que tenha a indicação médica para o exame deve entrar em contato com o seu convênio médico.
Para tanto, é seu direito verificar os locais de atendimento referente a realização do procedimento para detectar a covid-19.
Com efeito, as informações referentes ao local para realização do exame médico devem ser fornecidas ao beneficiário em até 3 dias úteis, contados a partir da sua solicitação.
Destarte, não pode o plano de saúde ultrapassar este prazo.
Todavia, na prática, muitos beneficiários têm relatado dificuldades em realizar os exames através dos planos de saúde.
Outrossim, diversas operadoras de saúde vem se recusando a custear os procedimentos, descumprindo as determinações da ANS.
ANS e Exames
Outrossim, ressalta-se que é dever dos planos de saúde custear procedimentos, tratamentos médicos, remédios e materiais que estiverem incluídos no rol de benefícios da ANS, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde.
Por conseguinte, em havendo a negativa de cobertura da realização do exame ou mesmo ultrapassado o prazo de 3 dias úteis após a solicitação, sem que haja resposta, o beneficiário do plano de saúde deve fazer uma reclamação formal a ANS.
Destarte, isso pode ser feito em diversas plataformas de comunicação, canal de atendimento Disk ANS, ou através do website.
Portanto, cabe à ANS aplicar multar às operadoras de saúde que sejam flagradas em práticas abusivas e reiteradas.
São assim consideradas práticas que impossibilitem os indivíduos a elas vinculados a se valer do direito de realizar exames para a detecção da covid-19.
Além disso, o beneficiário, na qualidade de consumidor, pode se valer do Poder Judiciário.
Isto para cobrar o ressarcimento de possíveis valores desembolsados para custear procedimentos e exames elencados pela ANS como de cobertura obrigatória.
Ainda, na condição de consumidor, pode pleitear indenização por eventuais danos sofridos.
