Auxílio doença: quais são os requisitos para conseguir?

O auxílio doença, agora chamado de auxílio por incapacidade temporária, é o benefício para quem está temporariamente incapaz de trabalhar, em razão de doença ou acidente, relacionados ou não ao trabalho.

Conceito: por que o auxílio doença trocou de nome?

Estar doente ou lesionado não é uma condição para o benefício, e sim a incapacidade para o trabalho resultante de doença ou lesão.

E o que é incapacidade? É a limitação real e pessoal do segurado ao exercer qualquer atividade independente relacionada ao trabalho. Sem capacidade de trabalhar, o segurado não consegue ter atividade remunerada. O benefício existe justamente para compensar o abalo na renda.

O benefício está previsto na lei 8.213/91 e no regulamento geral do INSS, ou decreto 3.048/99.

Quando posso ingressar no auxílio doença?

Para receber o auxílio doença, o trabalhador precisa, de início, apresentar atestado médico para a empresa, para justificar um primeiro afastamento, de 15 dias. Assim, ele permanece em tratamento de saúde ou repouso, sem prejuízo da remuneração.

É somente após esse primeiro afastamento que a própria empresa deve encaminhar que o empregado para a perícia médica do INSS, com a solicitação do auxílio doença.

Quando o trabalhador é autônomo ou segurado facultativo, pula-se a etapa dos 15 dias de afastamento, e já deve ser encaminhado para a perícia.

Além de cumprir este processo, o segurado também necessita de outros requisitos para ter direito ao auxilio doença. Quais são eles? Vejamos.

Incapacidade para o trabalho

Podemos dizer que este é o principal, é a razão de existir este benefício.

Muitos acreditam que é necessário estar doente para conseguir o benefício, pois o próprio nome “auxílio doença” nos levou a pensar isso por tanto tempo.

Como vimos antes, a troca de nome se deu para que o benefício passasse a ter o foco na incapacidade, não na doença ou lesão.

Pode parecer contraditório, mas estar doente ou sofrer lesão, por mais grave que seja, não é suficiente para que o segurado receba o benefício.

Por que a perícia é necessária?

Sem a perícia médica a regra é que nenhum benefício de incapacidade do INSS pode ser concedido. Foi aberta uma exceção, em razão da pandemia da Covid-19, e a perícia médica para o auxílio doença foi substituída por atestado e laudo médico, apresentado no site Meu INSS. O objetivo era acelerar a fila de espera e evitar o atendimento presencial nas agências.

Neste momento especial, houve a dispensa da perícia, mas não significa que o INSS abre mão da incapacidade para o benefício. Também nas perícias presenciais, o INSS exige outras comprovações de incapacidade, como atestado de médico habilitado, exames e laudos clínicos.

Atestado e laudo médico

A documentação é muito importante para fazer prova e auxiliar a perícia do INSS na avaliação sobre incapacidade do segurado. No decorrer da concessão do auxílio doença, temos vários tipos de médicos que emitem laudos:

• Temos o médico do trabalho que emite um laudo pela empresa;
• Temos o médico perito do INSS, que elabora avaliação para o próprio órgão da Previdência, e;
• Temos também o médico do segurado, que é profissional particular, sem qualquer vínculo com trabalho ou o INSS.

Ao longo desse processo, é muito comum que a opinião de um profissional para o outro seja divergente. Isso quer dizer que, mesmo a perícia do INSS diga que o segurado não esteja apto para o auxílio doença, isso pode ser contestado por outros laudos, exames e cenários que não foram levados em conta.

Por isso, é imprescindível que o laudo médico esteja completo, legível, e declarar, não somente a doença ou lesão, mas também o  tratamento ou necessidade de recuperação, com respaldo terapêutico e científico

Qualidade de segurado

Não adianta ser considerado inapto para o trabalho se o beneficiário não está na qualidade de segurado. Pelas regras do INSS, os benefícios por incapacidade, como o auxílio-doença, são destinados apenas para pessoas que estão em dia com as contribuições ou dentro do período de graça. Com qualquer um destes dois requisitos, é mantida a qualidade de segurado.

O que é período de graça?

É o prazo de manutenção da qualidade de segurado, após a interrupção do pagamento de contribuições, em razão de desemprego, inadimplência, serviço militar obrigatório, prestação de benefício previdenciário, etc.

Cumprimento de carência

Na maioria dos casos, o benefício de auxílio doença exige o cumprimento mínimo de um número de contribuições.

O período de carência será de 12 meses. As exceções são para casos de:

• Acidente, de trabalho ou não;
• Doença ocupacional;
• Doença grave especificada em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Economia.

Qual é a diferença entre auxílio acidente e auxílio doença?

Enquanto o auxílio doença tem por objetivo substituir a remuneração do segurado afastado de seu trabalho, o auxílio acidente é o único benefício previdenciário com natureza exclusivamente indenizatória. Ele se destina a servir de acréscimo aos rendimentos do segurado, em decorrência de um infortúnio que reduziu a sua capacidade laborativa.

Portanto, o segurado que recebe auxilio acidente poderá exercer atividade remunerada e acumular o salário de benefício com a sua remuneração.

Requisitos para a concessão do auxílio acidente

Para que o segurado tenha direito ao auxílio acidente, não há exigência de carência mínima. Porém, é necessário cumprir três requisitos. São eles:

Ter sofrido acidente, de trabalho ou não

Segundo o decreto 3.048, artigo 30, o acidente pode ser de qualquer natureza ou causa, de origem traumática ou por exposição a agentes exógenos, físicos, químicos ou biológicos, que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional, que cause a morte, ou a perda, ou a redução permanente ou temporária da capacidade laborativa.

Comprovação de sequela(s) definitiva(s)

A sequela é uma lesão que permanece depois de encerrada a evolução clínica de uma doença ou um traumatismo. Deve ficar comprovado que o segurado não irá se recuperar da lesão com o passar do tempo.

Redução da capacidade para o trabalho

Não será qualquer acidente dará a concessão do auxílio, mas somente se ele causar a redução de sua capacidade laborativa. O que deverá ser considerado no é o tamanho da lesão ou sua gravidade, mas o quanto ela o limita no exercício de seu trabalho.