Obrigatoriedade de Cobertura dos Testes de Coronavírus pelos Planos de Saúde

Foi publicado no Diário Oficial da União (DOU), do dia 29 de junho de 2020, a Resolução Normativa Nº 458, de 26 de junho de 2020.

Referida Resolução regulamentou a cobertura obrigatória e a utilização de testes sorológicos para a infecção pelo Coronavírus (Covid-19), em cumprimento a determinação judicial proferida nos autos da Ação Civil Pública nº 0810140-15.2020.4.05.8300.

No presente artigo, trataremos sobre a decisão judicial proferida nesta ação pública no final de junho do corrente ano e, ademais, discorremos sobre os procedimentos que deverão ser adotados a partir da publicação da Resolução supramencionada.

 

Setor de Saúde Suplementar

O setor de Saúde Suplementar é regulamentado através da Lei n° 9.656 de 03 de junho 1998.

Com efeito, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, criando regras e também punições para as operadoras em caso de divergência contratual.

Ademais, cumpre ressaltar que a Saúde Suplementar é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isto em conformidade das relações entre as operadoras, os prestadores e os beneficiários dos planos.

Atualmente, a Saúde Suplementar possui hoje 46.996.546 beneficiários, com uma taxa de cobertura de 24,23% da população brasileira.

Para tanto, movimentou uma receita de contraprestações no valor de 209 bilhões de reais no quarto trimestre de 2019, com uma taxa de sinistralidade de 83,2%.

Isto equivale à relação entre as despesas com a utilização dos serviços médicos e a receita que a operadora recebe pelo contrato.

No Brasil, há 739 operadoras em atividade, com 17.378 planos ativos.

Procedimentos Obrigatoriamente Cobertos pelo Plano de Saúde

Na sequência, mencionaremos os procedimentos obrigatoriamente cobertos pelo plano de saúde, de acordo com a Resolução Normativa.

Inicialmente, o anexo II da Resolução consta que todo exame complementar apenas poderá ser solicitado caso preencha critérios clínicos descritos no corpo do texto.

Destarte, pressupõe-se que o médico assistente realizou toda a anamnese,.

Outrossim, formulou uma hipótese diagnóstica e tal exame seria recomendado por diversas literaturas para tal quadro e imprescindível para o diagnóstico médico.

Apesar de pouco usual o léxico do direito para o médico, é muito importante conhecer tais disposições pois elas afetam e muito nosso cotidiano.

Após o exposto, os exames sorológicos (anticorpos IgA, IgG ou IgM) deverão ser solicitados nos casos em que o paciente apresente os sintomas mencionados na sequência.

Outrossim, o teste será coberto para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência.

Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir o teste sorológico para o novo coronavírus.

Ação Civil Pública nº 0810140-15.2020.4.05.8300

Referido teste foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com efeito, o procedimento passa a ser de cobertura obrigatória para os planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.

Para tanto, o exame será obrigatório nos casos em que o paciente apresente ou tenha apresentado um dos quadros clínicos descritos a seguir:

1. Síndrome Gripal: quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória.
2. Síndrome Respiratória Aguda Grave: desconforto respiratório/dificuldade para respirar ou pressão persistente no tórax ou saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto.

Por fim, ressalta-se que o exame é feito com o uso de amostras de sangue, soro ou plasma.

É cediço que a produção de anticorpos no organismo só ocorre depois de um período mínimo após a exposição ao vírus.

Destarte, esse tipo de teste é indicado a partir do oitavo dia de início dos sintomas.