É imprescindível a comprovação de urgência e ineficácia dos serviços ofertados pelo plano de saúde para custeio de tratamento fora da rede credenciada

Ao julgar o processo n. 0718611-24.2019.8.07.0001 e manter a sentença de primeira instância, a Sexta Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios consignou que o plano de saúde não é obrigado a prestar assistência a um paciente portador de transtornos mentais, cujo procedimento foi solicitado por médico que trabalha na clínica na qual o tratamento é realizado.

Com efeito, a seção colegiada entendeu pela ausência de urgência no caso em análise, sustentando que, ao indicar o tratamento, a profissional agiu com parcialidade.

Tratamento específico

Consta nos autos que o autor foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais, causados por síndrome de dependência e, diante disso, a médica que o acompanha por intermédio de Personal Care e estimulação magnética transcraniana recomendou a realização de um tratamento psicopatológico específico.

De acordo com relatos do paciente, referido tratamento deve ser efetuado na Clínica Terapêutica Viva, tendo em vista não haverem outras clínicas na rede credenciada da Amil Assistência Médica Internacional S.A. capacitadas para fornecê-lo.

Ao analisar o caso em segunda instância, o relator sustentou que, em que pese a médica tenha recomendado a própria clínica para internação e realização do protocolo intersetorial, o autor não comprovou sua indisponibilidade na rede credenciada do plano de saúde, bastando-se a indicar estabelecimentos conveniados para assistência psiquiátrica.

Manutenção da sentença

Além disso, para o magistrado, mesmo não havendo outra clínica que forneça o tratamento prescrito, é possível a realização de tratamentos em conjunto destinados à finalidade semelhante.

Outrossim, a turma colegiada não constatou a urgência alegada pelo recorrente para iniciar o tratamento.

Para tanto, os magistrados sustentaram que, nos autos, não foram juntadas quaisquer provas demonstrando que a não realização do tratamento pela clínica recomendada ensejaria risco imediato de vida ou agravamento do seu quadro de saúde.

Finalmente, a 6ª seção ressaltou que que o tratamento de estimulação magnética transcraniana não possui previsão no contrato de plano de saúde e, tampouco, consta nas resoluções e anexos da ANS, relacionados aos procedimentos obrigatórios.

Diante disso, embora o rol elencado pela Agência reguladora não seja taxativo, o colegiado entendeu que a ausência de urgência e de comprovação da ineficiência dos procedimentos fornecidos por redes credenciadas permitem que a ré se recuse a custear o tratamento.

Fonte: TJDFT