Plano de saúde deverá indenizar beneficiária por negar autorização para exames e cirurgia

A Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão ratificou a decisão que condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil ao pagamento de R$ 5 mil, a título de danos morais, por negar autorização a uma paciente beneficiária do plano de saúde para realização de exames, internação e cirurgia no olho esquerdo.

Com efeito, a turma colegiada não acatou os argumentos da apelação da Cassi, com pedido de modificação da sentença, e da beneficiária, que buscava a majoração do valor de indenização.

Relação de consumo

Consta nos autos que a beneficiária do plano de saúde, aos 61 anos de idade, precisou ser internada em emergência, tendo de realizar exames e cirurgia requeridos pelo médico assistente, credenciado pela Cassi, plano de autogestão que paga há 18 anos.

Entretanto, de acordo com relatos da requerente, a Cassi negou todas as autorizações.

Na apelação interposta pela Cassi, o plano de saúde sustentou que a consumidora omitiu a verdade dos fatos para obter vantagem indevida, já que o contrato celebrado entre as partes não abrange a cobertura.

Ademais, no tocante às alegações da Cassi, o desembargador Jaime Ferreira de Araujo, relator do caso, argumentou que o plano de saúde em questão é da modalidade de autogestão, isto é, a assistência à saúde dos beneficiários é administrada por uma organização sem fins lucrativos.

Responsabilidade objetiva

De acordo com o relator, o Superior Tribunal de Justiça já consignou entendimento no sentido de afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos por ela firmados nesses casos, em razão da inexistência de relação de consumo.

Além disso, o desembargador alegou que a negativa de cobertura para os procedimentos pleiteados pelo médico viola os princípios da função social e da boa-fé, que disciplinam as relações contratuais.

No caso, Jaime Ferreira de Araujo alegou se tratar de contrato de adesão, devendo ser interpretado naquilo que for mais benéfico ao aderente.

Diante disso, o relator afirmou ser evidente a má prestação do serviço e o descuido em relação às diretrizes intrínsecas ao desenvolvimento regular da atividade do plano de saúde, ao negar cobertura do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente.

Nesse sentido, restou consubstanciado ato ilícito passível de reparação, presumido e que independe de comprovação, tendo em vista que a situação agravou o momento de aflição e angústia da consumidora.

Por fim, no tocante ao ao apelo da beneficiária, o desembargador aduziu que o percentual estipulado pelo magistrado de origem é adequado à luz do princípio da razoabilidade e dos critérios previstos no Código de Processo Civil.

Assim, o relator indeferiu as apelações interpostas pelas partes, mantendo incólume a sentença de primeira instância.

Fonte: TJMA