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Plano de saúde deve ressarcir beneficiária que custeou tratamento por três anos

Decisão da 2ª Vara Cível do Gama/DF condenou a Bradesco Saúde a ressarcir os valores gastos com procedimento cuja cobertura havia sido negada.

No caso, a magistrada entendeu que a atitude do plano foi abusiva porquanto a beneficiária arcou com as despesas do tratamento por três anos.

Danos morais e materiais

Narra a autora que, em 2017, foi diagnosticada como uma lesão no olho esquerdo que pode levar à perda da visão e, diante disso, foi indicado pelo médico o tratamento quimioterápico ocular com antiangiogênico.

Conforme seus relatos, a requerente fez a solicitação junto ao plano, mas seu pedido foi negado, tendo de arcar com os custos do tratamento.

Em 2019, foi indicado o mesmo tratamento para o olho direito.

Após mais uma negativa do plano de saúde, a beneficiária ajuizou a presente demanda pugnando a condenação da ré para autorizar a realização do tratamento enquanto perdurar a recomendação medicada.

Além disso, a autora requereu indenização pelos danos materiais e morais sofridos.

Em sua defesa, a Bradesco Saúde argumentou que a negativa foi legal e que não há danos serem indenizados.

Outrossim ,o plano esclareceu que o medicamento pleiteado não foi autorizado porque não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, que apresenta uma lista exaustiva dos procedimentos e tratamentos a serem cobertos pelos seguros de saúde.

Direito do consumidor

Ao analisar o caso, a magistrada destacou que, ao negar o procedimento, o plano de saúde agiu de forma abusiva.

Isso porque, segundo a julgadora, a limitação da cobertura do plano viola o Código de Defesa do Consumidor.

“É abusiva, portanto, a negativa de tratamento solicitado pelo médico para procedimento em paciente enfermo. (…) A não cobertura do procedimento, considerado pelo médico da autora como mais seguro e eficaz para a paciente, restringiu o direito desta, bem como a obrigação fundamental da ré, inerente ao contrato, de custeá-la”, explicou.

A juíza esclareceu ainda que o rol da ANS serve como referência e que cabe ao médico analisar qual a melhor solução para o paciente.

“Nesse sentido, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória não exaustiva não pode afastar a obrigação da ré quanto à cobertura do procedimento do autor prescrito por médico especializado”, disse.

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Segundo a magistrada, no caso, a autora teve o direito de personalidade violado.

Dessa forma, a Bradesco Saúde foi condenada a pagar à autora a quantia de R$ 10 mil a título de danos morais e ressarcir o valor de R$ 79.505,00, referente aos gastos realizados nos anos de 2017, 2018 e 2019.

O plano de saúde deverá, ainda, autorizar e custear todas as despesas decorrentes do procedimento descrito pelo médico, sob pena de multa.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0702312-26.2020.8.07.0004

Fonte: TJDFT

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