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Laudos contraditórios isentam plano de saúde de indenizar por negativa de cobertura de cesariana

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão unânime, ratificou o entendimento do ministro Paulo de Tarso Sanseverino. O ministro proveu parcialmente o recurso de uma empresa de seguro-saúde e julgou improcedente o pedido de indenização de danos morais feito por uma cliente. Ela havia solicitado, no período de carência do plano, a cobertura de cesariana, que lhe foi negada.

De acordo com o processo, o plano de saúde negou a cobertura sob a fundamentação de ausência de urgência para a antecipação do parto. Igualmente, alegou a de má-fé da beneficiária, porque na declaração de saúde por ocasião da contratação do plano teria omitido a condição de gestante. E ainda, sobre a pré existência de outras doenças de que sofria.

No entendimento do relator do caso, os laudos médicos deixaram dúvidas acerca do caráter de urgência da cesariana. “De modo que a recusa de cobertura, nesse contexto, não revela gravidade suficiente para extrapolar o âmbito contratual e atingir direito da personalidade da beneficiária. Portanto, não havendo que se falar, em dano moral,  da autora da demanda”.

Menos risco

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT), ao reconhecer a urgência, entendeu que a cesariana antecipada ofereceria menos risco para a gestante. Por isso, condenou o plano a pagar integralmente a cirurgia. Por considerar indevida a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência durante a carência, o tribunal determinou a ocorrência de danos morais.  

No recurso interposto ao STJ, o plano de saúde declarou má-fé da beneficiária, descabimento da cobertura no período de carência, inexistência de urgência médica. E, por consequência, ausência da caracterização de danos morais.

Controvérsia médica

O ministro ressaltou a ocorrência de grande controvérsia a respeito da configuração da situação de urgência, de forma a opor exceção a carência de cobertura. O médico que atendia a paciente, apesar de não mencionar que a gravidez era de “alto risco”, não apontou a cesariana como procedimento de urgência. Contudo, como uma possibilidade a partir do histórico de seu parto anterior.

Por sua vez, o médico da operadora do plano atestou pela não configuração da cesárea como procedimento de urgência. Situação que, segundo o médico, não representaria aumento de risco na gestação, em virtude das doenças da paciente.

Para se verificar a configuração da urgência e a consequente obrigação de cobertura durante a carência do plano seria necessário analisar os laudos médicos.

Contudo, a análise desse ponto, para eventual reversão da decisão do TJDFT, representaria reexame de provas. Situação que não é permitida pela Súmula 7 do STJ, declarou o ministro-relator.

Comunicação necessária

Quanto à alegação de má-fé da beneficiária, em consequência da omissão da gravidez e de seu estado de saúde no momento de contratação do plano; o ministro ressaltou que, no questionário de saúde, não há questionamento sobre estado gestacional ou de complicações em gestações anteriores.

Quando houver indícios de má fé ou fraude do beneficiário, o plano de saúde deve comunicar formalmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para o ministro, como o plano não adotou os procedimentos previstos na Resolução 162/2007 da ANS “mostra-se descabida a recusa de cobertura”. De acordo com os precedentes estabelecidos pelo STJ, entre eles o REsp 1.578.533.

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