Reajuste Por Sinistralidade em Planos de Saúde sob a Ótica do Direito Consumerista

No Brasil, os planos de saúde são disponibilizados de forma privada por meio de serviços prestados por profissionais de saúde.

A Lei de Planos de Saúde e as Resoluções da ANS definem parâmetros importantes a serem respeitados pelos operadores de planos de saúde para garantir os direitos dos consumidores, sobretudo em relação à cobertura mínima obrigatória.

Contudo, mesmo com a vigência de diversas regulamentações, muitos abusos ainda são cometidos, levando muitos consumidores a instaurarem ações a fim de resguardar seus direitos.

É este o tema que será tratado neste assunto.

Assistência à Saúde

O direito à saúde é um dos direitos sociais listados no art. 6 da Constituição Federal de 1988, portanto, um direito inerente a todos os cidadãos.

Com efeito, os serviços de saúde podem ser prestados não apenas pela administração pública, mas também pela iniciativa privada, por instituições privadas e profissionais.

Por conseguinte, o direito à saúde, concretizado pelos convênios, consistem em relações consumeristas que, portanto, se comunicam diretamente com o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, é necessário proteger efetivamente os consumidores contra possíveis práticas abusivas dos serviços privados de saúde.

Isto porque o CDC trata o consumidor como o sujeito vulnerável em suas relações com os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Outrossim, a organização do sistema de saúde no Brasil permite a coexistência de sistemas públicos e privados, conforme passaremos a analisar.

Sistemas Públicos vs Sistemas Privados

A Constituição Federal de 1988 consagrou o direito à saúde como um direito social.

Com efeito, atribuiu ao Estado a responsabilidade de garantir aos cidadãos, através dos serviços públicos de saúde, a sua eficácia.

Destarte, no final da década de 80, surgiu o Sistema Único de Saúde (SUS), por intermédio do qual o Estado presta serviços de saúde gratuitos, universais e igualitários.

Referido sistema foi criado em razão da má qualidade dos serviços prestados na época e à desigualdade social no país, e buscou atender às necessidades da população de forma igual e livre.

Todavia, paralelamente ao SUS, os serviços privados de saúde cresceram fortemente.

Assim, a expansão do sistema privado de saúde, em um momento em que o sistema público estava se tornando universal e livre, deveu-se principalmente à falta de recursos públicos para oferecer atendimento de qualidade a todos.

Decerto, os serviços de saúde privados podem ser fornecidos a partir de contratos de plano de saúde oferecidos por instituições privadas e profissionais privados.

Dessa forma, pessoas insatisfeitas com os serviços públicos de saúde e que possuem condições econômicas favoráveis ??têm a possibilidade de subscrever um plano de saúde individual ou coletivo, disponibilizado em caráter privado.

Sistema de Saúde Privado vs Direito Contratual

Ao assinar um contrato de saúde, forma-se uma relação de consumo entre o usuário e seu operador, que é o provedor de serviços.

Por derradeiro, a legislação sobre o consumo é perfeitamente aplicável, bem como seus princípios orientadores.

Com efeito, trata-se de uma relação jurídica formada por um contrato de associação, no qual o consumidor apenas entra no serviço.

Outrossim, os termos e condições de ajuste são pré-determinados pelo provedor de serviços.

Ato contínuo, para regulamentar melhor os planos privados de saúde e seguro, a Lei de Seguro Saúde foi criada no Brasil em 1998 (Lei nº 9.656).

Referida Lei deve ser aplicada em conjunto. com o CDC.

Com a criação da Lei de Planos de Saúde, os usuários que já tinham um plano de saúde tinham o direito a receber uma proposta da empresa.

De outro lado, a empresa era obrigada a apresentá-lo a seus clientes, a fim de adaptar seus planos de acordo com as novas regras.

Cobertura de Seguros de Saúde

Em relação à cobertura securitária dos planos de saúde, inicialmente a Lei dos Planos de Saúde dispõe cinco tipos de planos de saúde, denominados Planos Mínimos.

São eles plano de referência, o plano de assistência ambulatorial, o plano hospitalar, com obstetrícia e o plano odontológico.

Inicialmente, o plano ambulatorial abrange serviços como consultas, exames e outros procedimentos diagnósticos, desde que não excedam 12 horas, excluindo a internação do paciente.

Em contrapartida, o plano hospitalar contempla o cuidado e a hospitalização do paciente na unidade de saúde, incluindo cirurgias e outros procedimentos mais complexos.

Por sua vez, o plano hospitalar com obstetrícia é o plano de saúde que inclui procedimentos relacionados ao pré-natal.

Adicionalmente, inclui assistência ao parto e outros procedimentos necessários para gestantes.

Por fim, o plano odontológico deve fornecer às partes contratantes consultas e exames para realização de cirurgias, ou seja, todos os procedimentos realizados nas clínicas dentárias.

Pagamento das Mensalidades e Formas de Reajuste

Nos acordos coletivos, as operadoras podem estabelecer, além dos ajustes mensal e por idade, o ajuste de perda.

Referido ajuste, também conhecido como “ajuste para sinistros”, envolve o exame mensal (ou prêmio) por causa do uso excessivo de serviços durante um período de tempo.

Dessa forma, quando a contraprestação pecuniária é revisada com base na sinistralidade do grupo, o valor devido pelo consumidor está relacionado à frequência de utilização dos serviços prestados pela operadora.

Normalmente, esta cláusula permite que as mensalidades sejam revisadas quando o valor das taxas de custódia excede 70% do total arrecadado pelo operador.

Este valor deve ser calculado em cima dos pagamentos mensais pagos pelos beneficiários do arrendamento.

Outrossim, o contrato deve indicar os contratos excluídos das convenções coletivas, bem como o valor da mensalidade.

Trata-se de agregar um valor mensal do plano pelo operador, a ser distribuído entre os beneficiários, que corresponde aos riscos da atividade econômica da empresa.

Percentual Máximo de Sinistros

Neste tipo de ajuste, considerado abusivo, é importante analisar a transferência para o consumidor dos riscos da atividade econômica da empresa.

A mudança no percentual de lucro é um risco inerente à atividade da empresa.

Consequentemente, nenhuma queda pode ser repassada aos clientes, pois os possíveis aumentos não são recuperados.

O percentual máximo de sinistros, também conhecido como ponto de equilíbrio, deve ser previsto em um contrato e geralmente é definido pelos operadores em 70% do valor das receitas.

Com efeito, essa previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste tarifário não controlado.

Destarte, vista manter as despesas desses contratos abaixo do ponto de equilíbrio, garantindo uma margem de lucro razoável e eliminando o fator de risco de sua atividade.

No entanto, a aplicação de ajustes de sinistros em contratos de seguro de saúde em grupo é um dos poucos assuntos regulados pela legislação.

Finalmente, cabe aos prestadores de cuidados de saúde, com base na boa-fé objetiva e respeitar os termos dos contratos e normas estabelecidos pela legislação vigente.

Isto se presta para atender plenamente às expectativas dos consumidores e de seus clientes. garantir o direito à saúde.