CDC: Condenação de Plano de Saúde por negar Mamoplastia Redutora

A mamoplastia redutora (redução de mamas) é um procedimento médico que faz a remoção cirúrgica de tecidos mamários, pele e gordura para diminuir o volume de um ou de ambos os seios.

Por ser uma cirurgia que modifica a aparência do corpo, é considerada um procedimento estético e, por conseguinte, não é raro um plano de saúde negar sua cobertura.

Dentre os benefícios de ter plano de saúde, é ter atendimento sempre que necessário. Entretanto, é preciso ter atenção às coberturas de cada convênio.

Via de regra, as empresas são obrigadas a cobrir tudo o que consta no Rol de procedimentos da ANS, todavia, a mamoplastia redutora não consta na lista.

Destarte, presume-se que a redução de mama é uma cirurgia que pode ser feita tanto por quem tem problemas de saúde quanto quem não tem.

No entanto, quem não tem algum problema e quer fazer a mamoplastia por motivos unicamente estéticos, o convênio tem a liberdade de decidir sobre a cobertura.

Isso acontece porque não é uma obrigação dada pela ANS.

Em contrapartida, para as pessoas que têm necessidade comprovada por avaliação médica, a cirurgia redutora de mamas é garantida pelo plano de saúde.

No presente artigo, discorreremos sobre caso em que o plano de saúde foi condenado, no final de junho do corrente ano, por não cobrir a mamoplastia redutora.

Um plano de Saúde, nos autos do processo 0802654-45.2017.8.15.2003, foi condenado por negar-se à cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora.

Com efeito, a recusa injustificada para o fornecimento de tratamento médico causa danos morais, não se tratando apenas de um mero aborrecimento.

Diante disso, a 3ª Câmara Cível do TJ da Paraíba condenou a Unimed João Pessoa ao pagamento de uma indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 5 mil.

A condenação se deu em razão da negativa de cobertura para realização de uma cirurgia de redução de mamas (mamoplastia).

Inicialmente, em primeiro grau, o Juízo da 1ª Vara Regional de Mangabeira condenou a Unimed a fazer o procedimento cirúrgico.

Para tanto, determinou a cobertura de todos os materiais necessários, além de todas as despesas do tratamento médico recomendado.

Mero Aborrecimento vs Danos Morais

Todavia, entendeu não haver o dever da empresa ser obrigada a pagar qualquer valor indenizatório, tendo em vista que o caso seria um mero aborrecimento.

Insatisfeita com a sentença, a autora recorreu, sustentando que a negativa da cobertura pelo plano de saúde causou danos de cunho moral.

Isto porque, segundo alegou, ficou por muito tempo sem receber o tratamento médico-cirúrgico devido.

Diante disso, teve que arcar com toda a dor e sofrimento impelidos pela sua condição física.

Outrossim, alegou redução da sua qualidade de vida, em razão do não tratamento de sua moléstia.

Neste caso, o relator da apelação, juiz Gustavo Leite Urquiz, sustentou que a recusa no atendimento frustra a boa-fé contratual do consumidor.

Destarte, ao retardara realização de exame médico imprescindível, o consumidor se vê desamparado pela instituição.

Isto porque os serviços foram justamente comprados para serem usados em momento como estes.

Neste sentido, alegou o relator:

“O argumento de que inexistiu dano moral não encontra ressonância da lógica do microssistema consumerista, pois é evidente o dano moral experimentado pela parte apelada que, em momento de extrema necessidade, viu negada a cobertura médica esperada, incidindo, no caso, a responsabilidade objetiva da operadora do Plano de Saúde/fornecedora do serviço”.