No julgamento da Apelação Cível nº 1023140-66.2019.8.26.0071, a 5ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP, ao considerar que procedimento pode ser realizado em sua rede, ainda que por técnica diversa, decidiu que plano de saúde não precisa custear cirurgia fetal a ser realizada fora da abrangência do contrato e por profissional não credenciada.
A autora, grávida, ingressou ação de obrigação de fazer contra operadora de planos de saúde pleiteando o custeio de procedimento intrauterino para correção de mielomeningocele por fetoscopia, junto a hospital e profissional fora da rede credenciada.
Outrossim, sustentou que a médica que a atende é a única cirurgiã brasileira a realizar o procedimento sem a necessidade de abertura do útero.
No entanto, após apresentação de defesa pela operadora, a ação foi julgada improcedente.
A sentença reconheceu que “se autora deseja ser atendida por profissional não conveniado e/ou em hospital não credenciado, porque tem mais confiança em eventual tratamento, deve arcar com os custos decorrentes dessa escolha”.
Após interposição de recurso, o TJ manteve a improcedência da ação, entendendo lícita a negativa de cobertura ao considerar que “além do hospital e profissional escolhidos pela autora não serem credenciados, a ré esclarece que é possível a realização de cirurgia intrauterina a céu aberto em sua rede credenciada”.
Neste sentido, ratificou o entendimento da sentença no sentido de que a operadora de saúde não pode ser obrigada a custear o procedimento poderia ser realizado em sua rede credenciada, ainda que por técnica diversa da pretendida pela autora, inclusive porque a entidade escolhida para sua realização sequer está na área de abrangência geográfica da cobertura contratual.”
Ao fundamentar sua decisão, a desembargadora Fernanda Gomes Camacho, relatora do caso, argumentou o seguinte:
“No caso, a cláusula 8.11 do contrato prevê reembolso somente se as despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial do plano. Não é a hipótese dos autos, em que a autora optou pelo profissional e hospital não credenciados, fora da área de abrangência da cobertura contratual. Não se nega a urgência do procedimento e o direito do paciente buscar atendimento em hospital de reconhecida excelência, porém a operadora de saúde não pode ser obrigada a custear o procedimento poderia ser realizado em sua rede credenciada, ainda que por técnica diversa da pretendida pela autora, inclusive porque a entidade escolhida para sua realização sequer está na área de abrangência geográfica da cobertura contratual. Cumpre observar que o princípio da força obrigatória dos contratos, embora relativizado em determinados casos, ainda vigora no ordenamento jurídico pátrio, sendo que a limitação geográfica de cobertura condiz com o prêmio pago pela beneficiária do plano.”
Por fim, foram opostos embargos, os quais, no entanto, foram rejeitados.